カウンセリング予約フォーム 治療をご検討の方専用のフォームをご用意しています。 ご相談の方であっても、一定のお時間を割いてお話をお伺いするため、予約して枠を押さえるようにいたしますので、ご都合の良い日程を記載いただけますようお願いします。 あまり直近の日程の場合には、ご希望に添えない場合がございますので、1週間程度の余裕を見ていただけますと幸いです。お急ぎの場合は、お電話(TEL:072-957-8749)にてご連絡ください。 初診に限りLINEでの予約を希望の方は、下記より初診予約専用LINEの追加をお願いいたします。 症状 出っ歯 受け口 デコボコ すきっ歯 開咬 過蓋咬合 セカンドオピニオン その他 平日受診希望日 第一希望 日付を選択 時間帯を選択 時間指定なし 14:00~15:00 15:00~16:00 16:00~17:00 17:00~LAST 第二希望 日付を選択 時間帯を選択 時間指定なし 14:00~15:00 15:00~16:00 16:00~17:00 17:00~LAST 第三希望 日付を選択 時間帯を選択 時間指定なし 14:00~15:00 15:00~16:00 16:00~17:00 17:00~LAST 上記希望日以外の日程でも結構です 土曜受診希望日 第一希望 日付を選択 時間帯を選択 時間指定なし 10:00~11:00 11:00~12:00 12:00~13:00 14:00~15:00 第二希望 日付を選択 時間帯を選択 時間指定なし 10:00~11:00 11:00~12:00 12:00~13:00 14:00~15:00 第三希望 日付を選択 時間帯を選択 時間指定なし 10:00~11:00 11:00~12:00 12:00~13:00 14:00~15:00 上記希望日以外の日程でも結構です お名前必須 性別 男性女性 年齢必須 歳 電話番号必須 メールアドレス必須 住所(市区町村) ご相談内容 送信内容を確認する プライバシーポリシー 個人情報について 当ウェブサイトでは、患者さまからお問い合わせ・ご相談・ご予約などをいただく際、また、患者さまに当院のサービスに関する情報をご提供する際、お名前・性別・生年月日・ご住所・お電話番号・メールアドレスなどの個人情報をご提供いただく場合があります。 個人情報の利用目的について 当院では、患者さまの個人情報を次の目的のために利用します。◦患者さまの診療のため◦当院へのお問い合わせ・ご相談・ご予約への回答等、患者さまへのご連絡のため◦メールマガジン、ダイレクトメールの発送など、当院の広告のため◦当院の運営管理のため◦個人情報保護法に基づく開示請求等への対応のため 個人情報の第三者への提供について 当院では患者さまの個人情報を適切に管理し、以下に該当する場合を除いて第三者に提供することはありません。◦ご本人の同意がある場合◦個人情報保護法に基づき、提供が必要となる場合 個人情報の管理について 当院は、患者さまからご提供いただいた個人情報を滅失・毀損することのないよう、適切なデータ管理を実施しています。また、第三者への漏洩や外部からの改変がないよう、セキュリティー対策を実施しています。当院は、当院ウェブサイトの運営にかかる業務、または患者さまの個人情報の利用・管理等にかかる業務を社外に委託する場合、当該委託先による個人情報の取り扱いについて厳正に監督・管理します。 個人情報の照会および訂正などについて 患者さまが、ご自身の個人情報の照会や編集(訂正・追加・削除)などをご希望される場合、直接当院にご連絡いただけましたら、ご本人であることを確認させていただいたうえで、速やかに対応させていただきます。 オプトアウト(※)の手順 患者さまがオプトアウトをご希望される場合、直接当院にご連絡いただけましたら、ご本人であることを確認させていただいたうえで、速やかに対応させていただきます。※オプトアウト:広告やメールの受け取りを拒否する意思を示すこと。 Cookie(クッキー※)の利用について 当ウェブサイトでは、患者さまのウェブサイトの利便性向上を目的とし、アクセス状況を把握するため、患者さまのコンピューターに対し「Cookie(クッキー)」を発行しています。患者さまがブラウザの設定でCookieの利用を許可されている場合は、患者さまのブラウザでCookieが作成され、当ウェブサイトへ再度アクセスされた場合、自動的にCookieが送信されます。アクセス状況は、統計情報としてのみ利用します。また、Cookieには個人を特定できる情報は含まれていません。患者さまがCookieによるデータの収集を拒否される場合は、患者さま側でブラウザを設定いただけましたら、コンピューターへのCookieの保存を無効にできます。※Cookie:当サーバーから患者さまのブラウザに送信され、患者さまのコンピューターのハードディスクまたはメモリーに蓄積されるデータ。 Googleアナリティクスの利用について 当ウェブサイトでは、患者さまのアクセス状況を把握し当ウェブサイトを改善するために、Google社のアクセス解析ツール「Google アナリティクス」を利用しています。このGoogleアナリティクスは、トラフィックデータを収集するため「Cookie」を使用しています。トラフィックデータは匿名で収集されており、個人を特定するものではありません。Cookieを無効にすることでデータの収集を拒否できますので、必要に応じてお使いのブラウザを設定してください。Google アナリティクスの利用により収集されたデータは、Googleのプライバシーポリシーに基づいて管理されています。Google アナリティクスの利用規約・プライバシーポリシーについては、「Googleアナリティクス利用規約」をご確認ください。 リマーケティング(※)について Googleを含む第三者配信事業者は、「Cookie」を使用して、当ウェブサイトへの過去のアクセス情報に基づいて広告を配信します。患者さまは、Googleが広告のために使用するクッキーをオプトアウトできます。◦Google広告のCookieを無効にする:Googleの広告設定ページで、GoogleによるCookieの使用を無効に設定できます。 ◦参加しているすべての広告主のCookieを無効にする:NAI(Network Advertising Initiative)の無効化ページで、Googleを含むさまざまな広告サービスによる第三者広告のCookieを無効に設定できます。※リマーケティング:過去に自社サイトを訪問したユーザーがGoogleやGoogleの提携サイトを閲覧する際に、再度自社広告を配信する仕組み。 プライバシーポリシーの変更について 本プライバシーポリシーの内容は、患者さまの個別の同意を要せず、変更できるものとします。